Inschrijfformulier KIK-Dit ben ik!

Naam

Geboortedatum

Adres / postcode

woonplaats

Telefoon thuis

GSM

E-mailadres

School

Groep

Achtergrondinformatie,

typering vh kind

Reden van inschrijving

Verzekeringsgegevens

o.a.  het BSN en het relatienr

 

 * U krijgt van ons een e-mailbericht met de bevestiging van de ontvangst van dit formulier, maar let op: uw inschrijving is pas definitief wanneer het cursusgeld is overgemaakt op banknr. NL79 INGB 0003528331 te Den Haag onder vermelding van 'KIK dit ben ik' en de naam van uw kind.